Importância da enfermagem em pacientes estomizados

Estoma é um orifício feito na parede abdominal, geralmente por meio cirúrgico, para a comunicação entre o órgão e o tecido cutâneo. Os estomas mais comuns são decorrentes de câncer, trauma ou malformação, e podem ser temporários ou definitivos.

A atuação da enfermagem em estomizados é de fundamental importância, já que esses pacientes sofrem impacto importante em termos de qualidade de vida e demonstram taxas de complicações na ordem de 21% a 60%, segundo dados da Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

De modo geral, os tipos de estomas são a colostomia (no intestino grosso - cólon), a ileostomia (no intestino delgado – íleo) e a urostomia (na bexiga). Os enfermeiros que tratam os pacientes estomizados são intitulados estomaterapeutas – especialidade voltada para a assistência às pessoas com estomias, fístulas, tubos, cateteres e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária.

A enfermeira, Maria Angela Boccara, é a presidente da Sobest, órgão de representação da estomaterapia no País. Ela explica que a especialidade é reconhecida tanto pela Associação, como pelo World Council of Enterostomal Therapists (WCET).

Ela diz que o cuidado da pessoa com estomia deve ser iniciado muito antes da cirurgia eletiva (o que não ocorre em caso de urgência): “O estomaterapeuta realiza uma consulta pré-operatória, quando já faz toda a abordagem sobre a estomia com o paciente e sua família. Além disso, realiza, inclusive, a demarcação do local, para que essa estomia seja bem localizada no abdômen, analisando a possibilidade de uma boa aderência do equipamento coletor”.

Depois da cirurgia, na fase hospitalar, o enfermeiro especializado passa a fazer a orientação com relação ao autocuidado da estomia, seja para o paciente ou para sua família. O objetivo principal da enfermagem com pessoas com estomia é garantir que todas as informações sejam entendidas pelo paciente e se colocar à disposição para o seguimento do quadro, se necessário, principalmente com pacientes com estomia definitiva.

Em resumo, o enfermeiro estomaterapeuta, na atenção à pessoa com estomia, cuida de todo o ciclo: faz a demarcação pré-operatória, seleciona o equipamento, ensina o paciente a se autocuidar e o acompanha até o final da vida, porque a pessoa com estomia vai precisar sempre do retorno, seja por conta de uma nova medição do tamanho do estoma (já que, logo após a cirurgia, o estoma pode regredir de tamanho e diminuir o edema), ou por uma complicação.

Complicações

De acordo com o Manual de Orientação aos Serviços de Atenção às Pessoas Ostomizadas, da Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo, as possíveis complicações do estoma podem estar relacionadas à idade, alimentação, técnica cirúrgica inadequada, esforço físico precoce, deficiência no autocuidado, infecções, aumento de peso, localização inadequada do estoma ou falta de dispositivos adequados. Entre as complicações mais recorrentes estão:

Dermatite: pode ocorrer devido ao contato com efluente ou produtos utilizados na pele periestoma. Esses agentes causam distúrbios nos mecanismos de defesa da pele, permitindo a penetração de substâncias nocivas e desenvolvendo processo inflamatório. A dermatite alérgica pode ocorrer pela aplicação de produtos contínuos e produtos errados nos cuidados com estomas, que podem provocar uma reação. As causas mais comuns de dermatite por trauma mecânico incluem técnicas de limpeza ou retirada traumática do dispositivo, fricção ou pressão continua de dispositivos mal adaptados ou troca frequente de bolsa coletora.

Abscessos: podem acontecer no estoma ou no orifício de exteriorização da alça intestinal. A infecção da mucosa é geralmente provocada por fungos ou germes anaeróbicos, podendo ser decorrente, ou não, de isquemia parcial do estoma. Já a infecção que ocorre em torno do estoma pode acometer todo o trajeto da parede abdominal, frequentemente decorre da contaminação no momento da passagem da alça pelo trajeto ou da contaminação no momento da manutenção.

Edema: ocorre pela mobilização da alça intestinal, por trauma local e, principalmente, pela passagem através de um trajeto estreito da parte abdominal para exteriorização da alça. A sua evolução deve ser acompanhada, uma vez que pode provocar necrose, por diminuição da irrigação sanguínea.

Retração: ocorre devido à má fixação ou insuficiente exteriorização da alça intestinal, levando ao deslocamento do estoma para a cavidade abdominal.

Estenose: surge geralmente no terceiro mês pós-operatório, quando ocorre estreitamento da luz do estoma, sendo observada tanto em nível cutâneo como da fáscia. Na fase inicial, observa-se fezes afiladas, ocorrendo dificuldade crescente para eliminar o conteúdo intestinal, podendo levar a quadro de sub-oclusão. A correção poderá necessitar de tratamento cirúrgico.

Varizes periestomais: ocorrem com a dilatação das veias cutâneas ao redor do estoma de cor roxo-azulado em pessoas estomizadas, portadores de cirrose e hipertensão portal.

Foliculite: causada pela remoção traumática dos pelos da região periestomal ou remoção inadequada da bolsa, provocando lesão e inflamação na epiderme ao redor do folículo piloso.

Prolapso: exteriorização, total ou parcial, do segmento da alça intestinal pelo estoma. Esta complicação não é letal, mas causa problemas de pele e grande dificuldade no cuidado do estoma, requerendo tratamento médico.

Necrose: pode ocorrer por isquemia arterial (insuficiência na chegada de sangue), ou por isquemia venosa (drenagem venosa do segmento exteriorizado), sendo mais frequente em usuários obesos e com distensão abdominal.

Hemorragia: pode ocorrer nas primeiras horas após a confecção do estoma, podendo ser da borda do estoma, do intestino que está preso na parede do abdômen ou de ambos, ou até da parede abdominal, como músculos ou subcutâneo, geralmente em decorrência da hemostasia inadequada durante a construção do estoma.

Hérnia periestomal: está relacionada à confecção de um orifício abdominal grande, em pessoas obesas e com mau estado geral e, ainda, pelo aumento da pressão intra-abdominal e localização do estoma em incisão operatória anterior. A hérnia surge quando existe um espaço entre o segmento intestinal que forma o estoma e o tecido circundante, configurando um defeito fascial, sendo o resultado uma saliência total ou parcial na base do estoma. Quando associada à fragilidade muscular periestomal de menor intensidade, o que ocorre em muitos usuários com estomia, esses podem permanecer sem correção cirúrgica.

Atribuições da enfermagem

A atuação do enfermeiro estomaterapeuta é fundamental para os pacientes estomizados, pois além de dar suporte no período pré-operatório, ele promove uma interação com o paciente, buscando solucionar problemas por meio do diagnóstico de enfermagem. É também nesse contato que se tem um acompanhamento direto do paciente, prevenindo complicações relacionadas ao estoma, e ajudando-o a enfrentar as dificuldades ocasionadas pelas mudanças ocorridas após a estomização.

O enfermeiro, além de cuidador é um orientador, tanto do paciente como de sua família. De acordo com a enfermeira, Lúcia Helena, em seu trabalho intitulado Cuidados de Enfermagem aos Indivíduos Portadores de Estomias, aponta algumas atribuições básicas do enfermeiro no cuidado de pacientes estomizados:

  • Avaliar o estoma quanto à coloração;
  • Utilizar bolsa de estomia o mais próximo possível do estoma sem que ele seja friccionado. Recomenda-se três centímetros maior que o estoma para evitar sua retração, que pode contribuir para o edema;
  • Verificar a distensão abdominal;
  • Avaliar e esvaziar a bolsa de estomia frequentemente;
  • Monitorar a ingesta e débito com precisão (maior nos primeiros dias);
  • Avaliar as condições da pele ao redor da estomia;
  • Rever os hábitos dietéticos do paciente e encaminhá-lo ao nutricionista, quando necessário;
  • Monitorizar os sinais vitais e os eletrólitos para determinar o estado nutricional do paciente;
  • Sugerir que o paciente evite canudos, conversar enquanto mastiga, mascar chicletes e o fumo;
  • Instruir acerca dos alimentos formadores de gases;
  • Evitar sobrecarga de informações;
  • Incluir a família nas decisões, quando apropriado;
  • Avaliar a resposta do paciente em relação às orientações;
  • Considerar as questões psicossociais e utilizar a abordagem multiprofissional.

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