O enfermeiro nos cuidados do paciente em hemodiálise

A hemodiálise é um procedimento por meio do qual uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento libera o organismo dos resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos. Também controla a pressão arterial e ajuda a manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio, ureia e creatinina. As sessões de hemodiálise são realizadas, geralmente, em clínicas especializadas ou hospitais.

A doença renal crônica está prestes a se tornar uma das principais epidemias silenciosas do século 21, tendo a hipertensão arterial e o diabetes os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Geralmente, ela é descoberta tarde demais, apenas quando surgem os sintomas mais avançados, como sangue na urina, edema, anemia e fraqueza excessiva.

De acordo com o diretor do Núcleo de Nefrologia de Belo Horizonte, José Augusto Meneses, 15 milhões de brasileiros têm algum grau de comprometimento das funções renais, mas apenas 100 mil sabem disso, e essa é, justamente, a parcela da população que está em diálise. Atualmente a diálise consome 3% do orçamento do Ministério da Saúde apenas para tratar essas pessoas. São mais de R$ 2 bilhões por ano, de acordo com a estimativa do presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Daniel Rinaldi dos Santos.

Outros fatores de risco para a disfunção dos rins são o consumo de anti-inflamatórios não hormonais, dieta rica em proteína animal e sal, a obesidade, o tabagismo, o histórico familiar e o envelhecimento. Mas o diabetes e a hipertensão ainda estão no topo dessa lista. De acordo com dados da SBN, um terço dos sete milhões a dez milhões de diabéticos brasileiros deverá apresentar perda progressiva da função renal; e um em cada seis hipertensos também poderá ter a mesma evolução.

A enfermagem nesse contexto

É fato que, em casos crônicos de doença renal, o paciente terá de ser submetido ao tratamento de hemodiálise, que terá o papel de substituir a função dos rins, depurando o plasma sanguíneo por meio de um filtro ligado à máquina de hemodiálise, considerada um rim artificial.

A equipe de enfermagem tem participação direta no processo de hemodiálise, principalmente na solução de possíveis complicações que podem ocorrer durante o tratamento. Vale lembrar que a RDC 154/04, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), instituiu normas técnicas para o funcionamento dos Serviços de Terapia Renal Substitutiva. O documento indica que, para cada 35 pacientes, a unidade de hemodiálise deva manter um enfermeiro, e a Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben) indica que ele tenha treinamento em diálise reconhecido pela entidade.

A presença constante da equipe de enfermagem e a observação atenta aos pacientes durante a sessão de hemodiálise evitam as possíveis complicações e ajudam a salvar vidas, na medida em que esses profissionais realizam o diagnóstico precoce e preciso de intercorrências.

“Enfermeiro nefrologista tem de conhecer cada paciente individualmente, independentemente do diagnóstico. Deve conhecer as limitações dos pacientes, da sua equipe e do seu ambiente de trabalho, evitando, assim, o agravamento de ocorrências que poderão surgir durante a terapia”, destaca o enfermeiro especialista em nefrologista da Transrim Serviços Médicos, George Pinheiro Veríssimo da Silva.

Além disso, Silva ressalta a importância do enfermeiro na sessão de hemodiálise, principalmente na orientação dos colaboradores de enfermagem, do paciente e dos familiares envolvidos: “Isso ajuda a manter a sobrevida do paciente com o máximo de qualidade de vida possível, mediante as situações passageiras ou permanentes”.

Intercorrências

De acordo com as professoras do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), Maria Ignez Ribeiro de Oliveira Ciconelli e Lia Hoelz Alvares,  durante o trabalho da enfermagem na unidade de hemodiálise podem ocorrer:

- hipotensão e choque, em geral devido à hipovolemia;

- parada cardíaca;

- frio e tremor decorrentes de reação pirogênica causada por toxinas bacterianas, por contaminação do banho de diálise ou alteração da temperatura do banho;

- náuseas e vômitos. Embora estes sintomas sejam também encontrados em pacientes renais crônicos que não estejam em diálise, este processo pode predispor a tais sintomatologias devido à hipotensão, manifestações neurológicas (síndrome de desequilíbrio) e transtornos emocionais;

- sintomas cerebrais, que podem aparecer durante, no final ou imediatamente após a hemodiálise, como agitações, contrações, confusões e até crises convulsivas. Estas manifestações aparecem, geralmente, quando se usa um dialisador eficaz, mas podem aparecer com qualquer tipo de dialisador, inclusive na diálise peritoneal;

- coagulação do sangue no aparelho, decorrente de deficiência de heparinização;

- rompimento da membrana dialisadora, o que produz uma hemorragia de intensidade variável, segundo sua duração e fluxo sanguíneo. Alguns aparelhos são providos com dispositivos especiais, que acusam a presença de hemoglobina no líquido de diálise. Na ausência deste monitor, é necessária uma vigilância da coloração do líquido, a intervalos regulares;

- problemas na cânula, como a diminuição do fluxo sanguíneo, (o que pode significar formação de coágulos no conjunto) e sua desconexão (o que pode causar hemorragia grave).

Silva diz que todas elas têm de diminuir o fluxo de sangue no equipamento: “Deve-se realizar novamente os sinais vitais e verificar as queixas do paciente, realizar volume com soro fisiológico e comunicar o médico. Após a avaliação do médico, ele direcionará condutas, como medicamentos e alterações na prescrição da terapia”.

Ações da enfermagem

Segundo Silva, durante a sessão de hemodiálise, o enfermeiro nefrologista deve:

- verificar o funcionamento dos equipamentos, como limpeza calibração e condições de uso;

- checar se todos os materiais estão dentro da data de validade e se não estão violados, como filtro dialisador set arterial e venoso isolador de pressão; EPIs do paciente e do profissionals (máscara, luva, óculos de proteção); insumos, como seringas, agulhas, fitas, esparadrapos, gazes e luvas estéreis e de procedimento;

- orientar o paciente sobre o procedimento e perguntar sobre eventuais ocorrências pré-procedimento;

- supervisionar a equipe no momento da conexão do acesso do paciente, auxiliando, se necessário, para evitar acidentes e contaminações por manipulação inadequada dos profissionais;

- conscientizar o paciente das limitações existentes no momento dele;

- orientar sobre controle da ingesta hídrica e alimentar controlada e rigorosa;

- orientar sobre a manutenção do acesso para terapia;

- manter o diálogo com o paciente e seus familiares, antes, durante e depois da sessão de hemodiálise.

A efetivação de um trabalho de orientação permite ao enfermeiro a realização do diagnóstico prévio. “Assim, uma série de perguntas devem ser realizadas, como o horário da refeição e o tipo de alimentação realizada antes de cada sessão, como ele se sentiu durante o dia, como se sentiu na última sessão e após o procedimento”, afirma. Isso evita várias ocorrências durante a terapia, como câimbras, náuseas mais comuns, hipotensão ou hipertensão ou hipoglicemia e hiperglicemia mais sérias, que são as principais causas de situações mais extremas, como parada cardiorrespiratória.

Como funciona a hemodiálise?

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, basicamente, na hemodiálise a máquina recebe o sangue do paciente por um acesso vascular, que pode ser um cateter (tubo) ou uma fístula arteriovenosa, e depois é impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador). No dialisador o sangue é exposto à solução de diálise (dialisato) por meio de uma membrana semipermeável que retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente pelo acesso vascular.

Uma fístula arteriovenosa (FAV), que pode ser feita com as próprias veias do indivíduo ou com materiais sintéticos, é preparada por uma pequena cirurgia no braço ou perna. É realizada uma ligação entre uma artéria e uma veia, com a intenção de tornar a veia mais grossa e resistente, para que as punções com as agulhas de hemodiálise possam ocorrer sem complicações.

A cirurgia é feita por um cirurgião vascular e com anestesia local. O ideal é que a fístula seja feita de preferência dois a três meses antes de se começar a fazer hemodiálise.

O cateter de hemodiálise é um tubo colocado em uma veia no pescoço, tórax ou virilha, com anestesia local. O cateter é uma opção geralmente temporária para os pacientes que não têm uma fístula e precisam fazer diálise. Os principais problemas relacionados ao uso do cateter são a obstrução e a infecção, o que muitas vezes obriga a retirada do cateter e o implante de um novo cateter para continuar as sessões de hemodiálise.

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